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Vendaje de Subluxación para Hombro en paciente con Esclerosis Lateral Amiotrófica. Presentación de un Caso.

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Autores:

Dra. Bárbara Yumila Noa Pelier, Lic. Ariel Lombillo Herrera, Lic. Alexis Rodríguez Fleitas, Dra. Dania del Carmen Fernández Gutiérrez, Lic. José Manuel Vila García, Dra.  Anelys Sánchez López.

Introducción

Las enfermedades de la neurona motora, descritas inicialmente por Aran y Duchenne, se caracterizan por constituir un grupo heterogéneo de síndromes, esporádicos o familiares, cuyo sustrato neuropatológico es una degeneración de las motoneuronas de la médula espinal, el tronco del encéfalo o de la corteza motora. La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la enfermedad de referencia dentro de este grupo de síndromes.

La ELA es una enfermedad degenerativa de curso progresivo que afecta a las células del asta anterior y a la vía corticoespinal, y que se manifiesta principalmente con debilidad muscular, amiotrofia e hiperreflexia. Las primeras descripciones de la ELA se deben a Charcot, quien, en 1865, describió su curso clínico; pocos años después, Joffroy y Gombault definieron sus características anatomo patológicas.

Aunque la enfermedad sigue un curso inexorable, la calidad de vida de los pacientes, e incluso el tiempo de supervivencia, puede cambiar de forma significativa con una actuación médica adecuada. Los tratamientos que actualmente existen para la ELA prolongan la supervivencia, aunque no evitan la progresión de la enfermedad. Por ese motivo, además de continuar con las numerosas investigaciones que se están llevando a cabo en diferentes campos con el fin de encontrar un tratamiento para esta enfermedad neurodegenerativa, el objetivo primordial de la atención médica a estos pacientes es mejorar su calidad de vida lo máximo posible. En este aspecto, el tratamiento neuro rehabilitador planteado desde un punto de vista interdisciplinar permite orientar los recursos hacia unos objetivos básicos, como prolongar la capacidad funcional y promover la independencia, con la finalidad de ofrecer al enfermo la mayor calidad de vida posible durante todo el proceso asistencial.

Como se señala en la literatura especializada, hasta que no se encuentre un tratamiento curativo para la ELA, la rehabilitación sigue siendo la mejor esperanza para mejorar la salud y la supervivencia de las personas afectadas.

La incidencia de la ELA es bastante uniforme en la mayoría de los países industrializados. Se sitúa entre 0,4 y 2,4 casos por cada 100.000 habitantes/año, con una prevalencia de 4-6 casos por cada 100.000 habitantes, y en los últimos años se ha observado una tendencia al aumento de estas cifras.

La ELA es más frecuente en varones, en una proporción aproximada de 1,2-1,6:1, y suele presentarse en individuos adultos.

La edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 56 años, y es poco frecuente que se desarrolle antes de los 40 o después de los 70. La duración media de la enfermedad se estima en tres años, con una supervivencia de más de cinco años sólo en el 20% de los pacientes y de más de diez en el 10%.

Existe una forma familiar que representa el 5-10% de todos los casos. Los estudios de las formas familiares han mostrado un comienzo más temprano de la enfermedad (edad media: 45,1 años), una menor preponderancia en los varones (1,2:1) y una supervivencia más corta (1,5 años de media).

También se han planteado numerosas causas como factores etio patogénicos de la ELA (ambientales, exposición a metales pesados, infecciones víricas y enfermedades crónicas, factores autoinmunes, síndromes para neoplásicos, etc.), aunque no hay pruebas fehacientes de su relevancia etiológica.

El comienzo de la ELA suele ser larvado; los pacientes refieren pérdida de fuerza lentamente progresiva, al principio en una extremidad, con torpeza, debilidad y disminución de la masa muscular, de predominio distal. Suelen presentarse calambres con más frecuencia de la habitual, sobre todo tras la práctica de ejercicio. Más tarde, la afectación de una extremidad se extiende a la contralateral. También es habitual la presencia de fasciculaciones que aparecen incluso en los músculos no paréticos.

Con el paso del tiempo, la afectación muscular se va haciendo simétrica en las cuatro extremidades y, transcurrido aproximadamente un año, la mayoría de los pacientes presenta tetraparesia en mayor o menor grado. En la exploración, además de la pérdida de fuerza, la amiotrofia y las fasciculaciones, pueden encontrarse espasticidad e hiperreflexia, asociación que, en ausencia de déficit sensitivos, constituye un hecho clave para establecer el diagnóstico clínico.

En algún momento de la evolución aparece afectación bulbar y progresivamente se altera la musculatura del cuello, cara, lengua, faringe y laringe. La articulación de las palabras se hace difícil y se instaura un trastorno de la deglución, al principio de líquidos y posteriormente también de sólidos (riesgo de neumonía aspirativa). La hipersialorrea en esta fase también es habitual.

Más adelante, cuando la paresia afecta a la musculatura cervical, la cabeza tiende a caer hacia delante. En las fases avanzadas de la enfermedad, la debilidad se extiende a la musculatura respiratoria y la deglución fracasa por completo. La movilidad ocular y la función esfinteriana se encuentran preservadas.

El curso es inexorablemente progresivo. En cerca del 25% de los casos, la ELA se manifiesta con sintomatología bulbar, pero casi siempre, después de un período de tiempo variable, se observan manifestaciones clínicas en las extremidades.

El diagnóstico es esencialmente clínico y se basa en la demostración de signos de afectación de la primera neurona motora asociados a debilidad, atrofia y fasciculaciones que indican la presencia de una lesión de la segunda.

El tratamiento de estos pacientes debe ser integral, desde el momento en que se diagnostica la enfermedad hasta su fase terminal.

Ha de plantearse desde un punto de vista multidisciplinar, e incluye el tratamiento farmacológico de base, el sintomático y el rehabilitador. El tratamiento neurorrehabilitador, por lo tanto, permite prolongar la capacidad funcional de estos enfermos, promover su independencia y garantizarles la mayor calidad de vida posible durante todo el proceso asistencial.

Es fundamental el conocimiento, tratamiento y seguimiento periódico de toda la sintomatología asociada a la evolución de la ELA, tanto en lo que respecta a los síntomas principales (debilidad, disfagia, disartria e insuficiencia respiratoria) como al resto de sintomatología (espasticidad, fasciculaciones, sialorrea, dolor, etc.).

Como es conocidos por todos las enfermedades neurológicas dejan en nuestros pacientes disimiles secuelas. La que trataremos en nuestro trabajo está referida a deformidades articulares y en particular la nombrada escapulo humeral, más conocida comúnmente como la articulación del hombro.

Entre las afecciones más frecuentes de los miembros superiores secundarios a esta enfermedad se encuentra la subluxación de hombro.

Dentro de las lesiones más comunes de dicha articulación esta la subluxación que se define como: el desplazamiento de tipo traumático de la cabeza humeral cuya superficie articular pierde contacto con la cavidad glenoidea de la escapula.

Según la bibliografía dentro de las más comunes de las luxaciones de hombro se encuentra la anterior que es la que comúnmente se hace recidivante y tiene como característica presentarse casi exclusivamente en adultos jóvenes que no exceden los 45 años de edad.

La cintura escapular es la estructura anatómica con mayor movilidad del cuerpo, siendo a su vez la estructura más compleja, formada por un grupo de articulaciones que en su conjunto se denomina articulación toracoescapulohumeral o complejo del cinturón escapular. Incluye las articulaciones: glenohumeral, la acromio clavicular, la escapulo torácica, subacromial y la esternoclavicular.

La articulación glenohumeral, es la articulación más importante. Es una articulación poco congruente, lo que permite una mayor movilidad, pero causa a su vez una inestabilidad articular. Presenta una cavidad glenoidea poco profunda y una cápsula articular laxa y extensa, tolerando una gran amplitud en los movimientos, por lo que los músculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también estabilidad.

La articulación acromioclavicular está formada por dos superficies de contacto, casi planas, separadas por un menisco o disco fibrocartilaginoso inconstante. Los elementos estáticos están representados por los ligamentos acromio claviculares superior e inferior, que refuerzan la cápsula articular y aportan estabilidad anteroposterior, el ligamento coracoclavicular conformado por el ligamento conoideo (posteromedial y más potente) y trapezoideo (antero lateral), los cuales se originan en la apófisis coracoides y el extremo distal de la clavícula, que aportan estabilidad vertical.

Los músculos del aparato tronco escapular forman el elemento activo encargado de mover toda la articulación, favoreciendo así la colocación de la mano en cualquier lugar del espacio. Estos estabilizadores dinámicos son principalmente el manguito de los rotadores.

El manguito rotador está formado por cuatro músculos escapulohumerales cortos que se insertan en las tuberosidades del húmero. Los tendones del supra espinoso (Se), infra espinoso (I) y redondo menor (Rm) se insertan conjuntamente en el troquiter, mientras que el tendón subescapular (SE) lo hace en el troquín. La articulación del hombro se mueve en tres planos del espacio­:

- En un plano frontal (eje anteroposterior), se consideran los movimientos de aducción y abducción.

- En un plano sagital (eje transversal), se realizan movimientos de flexión y extensión.

- En un plano horizontal (eje vertical), se realizan las rotaciones, interna y externa.

- Por último, una combinación de los movimientos anteriores, da lugar al movimiento de circunducción.

Es de vital importancia el papel que cumple la rehabilitación en el proceso neurorrestaurativo de los pacientes con ELA, definiendo Rehabilitación como: proceso global y continuo de duración limitada y con objetivos definidos, encaminados a promover y lograr niveles óptimos de independencia física y las habilidades funcionales de las personas con discapacidades, como así también su ajuste psicológico, social, vocacional y económico que le permitan llevar de forma libre e independiente su propia vida.  Es un proceso complejo que resulta de la aplicación integrada de muchos procedimientos para lograr que el individuo recupere su estado funcional óptimo, tanto en el hogar como en la comunidad en la medida que lo permita la utilización apropiada de todas sus capacidades residuales.

El proceso de rehabilitación física se basará en la: sistematicidad, accesibilidad, individualización y aumento gradual de las exigencias. Estará dirigida tratamientos generan potentes efectos sobre el organismo humano, superiores, en algunos casos, a determinados fármacos. Para restituir la capacidad de trabajo, las cargas físicas aumentadas gradualmente, garantizan el entrenamiento del organismo y contribuyen a la normalización y perfeccionamiento de sus funciones. Este aumento gradual de las cargas se realiza basándose en fórmulas que nos dan una idea de la adaptabilidad del paciente a éstas.

Con la aplicación de este tratamiento fisioterapéutico, se intentará influir positivamente en la disminución de la sintomatología propia de los pacientes y apoyar al tratamiento general, para mantener, en el nivel adecuado, las dosis de medicamentos. También va dirigido, a mejorar la capacidad general de trabajo y el auto validismo de los pacientes, para que puedan lograr una mejor funcionabilidad e independencia.

El Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), prestigiado a nivel  internacional, entre otros aspectos, por la efectividad de los programas que en él se ejecutan en la rama de la rehabilitación, (confeccionados con un enfoque personalizado, intensivo, eclético, multidisciplinario e interdisciplinario),cuenta entre sus departamentos, con el Taller de Prototipo, eslabón esencial en el cumplimiento de los objetivos propuestos, pues es el encargado de proporcionar los aditamentos necesarios para llevar a cabo la noble tarea.  

El trabajo tiene como objetivo: diseñar un aditamento para la corrección de la subluxación de ambas articulaciones de hombros, a diferencia del ya existente, diseñado para un solo miembro.

Se emplearon para la confección del aditamento: hebilla de retorno, velcro, cinta rígida, neopren, chapilla dorsal interescapular y pastosote de 3 mm.

Paciente femenina de 41 años de edad, diestra con antecedentes de Asma Bronquial, que hace mas – menos 4 años comenzó con debilidad de la mano derecha que fue empeorando hasta afectar todo el miembro superior derecho, luego presentó afectación de la voz en tres años que afecto también el hemicuerpo izquierdo, noto fasciculaciones al ano de iniciar los síntomas de debilidad muscular. Fue estudiada en Instituto de Neurología diagnosticándose Enfermedad de moto neurona, ingreso a CIREN para recibir tratamiento neurorrestauraivo.

 Al Examen físico neurológico:

Fuerza muscular:

 

 

Proximal

Distal

Axial

Facial

Derecho

Miemb. Superior

1/5

1/5

3/5

5/5

 

Miemb. Inferior

2/5

2/5

 

 

Izquiero

Miembro Superior

1/5

2/5

3/5

5/5

 

Miembro Inferior

2/5

3/5

 

 

Tono muscular: Espasticidad en 4 extremidades a predominio proximal.

Trofismo: hipotrofia en extremidades a predominio de las superiores y de la lengua.

Reflejos: hiperreflexia de las 4 extremidades a predominio proximal.

Babinski bilateral.

Sensibilidad superficial y profunda: conservada.

Dentro de los objetivos a cumplir con dicha paciente estaba la corrección de la postura en bipedestación y se nos hacía imposible cumplir lo propuesto pues nada más podíamos corregir la subluxación de una sola articulación

Los resultados alcanzados después de utilizar el aditamento, no se hicieron esperar  desde el punto de vista cualitativo, pues contribuyó a la corrección de ambas subluxaciones, hubo una mejor postura en sedestación y en bipedestación; además de influir de manera satisfactoria en el estado emocional de la paciente.

Nos dimos a la tarea de tratar de solucionar la situación en coordinación con los departamentos de fisiatría y Ortopedia Técnica más comúnmente conocido como: El taller de prototipo.

Dicha especialidad es la encargada del diseño y confección de artificios ortopédicos aplicando los conocimientos anatómicos, morfológicos y cumpliendo las leyes de las biomecánicas requeridas por un equipo multidisciplinario para la prevención, rehabilitación o alivio de diferentes dolencias físicas, relacionado su accionar con la ortopedia, la traumatología, la medicina física, la rehabilitación etc.

El resultado final de la investigación fue la obtención de: ´´El vendaje para subluxación de hombro doble´´

Cumpliendo la siguiente función: Sostener ambas extremidades superiores, inmovilización estable de las mismas. Restablecer y mantener ambas relaciones anatómicas, perdida entre las cabezas humerales y glenoides.

Se toman las medidas con la cinta métrica ,3cm por debajo del borde superior de la escápula, hasta la zona de proximal de la articulación y otra por la zona medial del antebrazo ,en estas dos zonas de forma circular se realizan 2 medidas para confeccionar los brazaletes.

Se confecciona con una chapilla dorsal inter-escapular de aluminio o plástico, cintas rígidas que pasan por encima de los hombros y se unen a los brazaletes con hebillas de retorno, estos se confeccionan con neopreno, cierre velcro por la parte dorsal, por la parte frontal se unen con cinta rígida a la chapilla a través de remaches de doble fases, el platozote de 3cm se utiliza para el forro de la chapilla. 

Bibliografía

1.- Orient-López, F. Terré-Boliart, R. Guevara-Espinosa, D. Bernabeu-Guitart, M. Tratamiento neurorrehabilitador de la esclerosis lateral amiotrófica. REV NEUROL 2006; 43 (9): 549-555.

2.- Ugalde Ovares C.E., Zúñiga Monge D., Barrantes Monge R. (2013). Actualización del Síndrome de hombro doloroso: lesiones del manguito rotador. RevisiónBibliográfica. Vol. 30 (1), ISSN 1409-0015.

3.- Vírseda García, A. (2011). Efectividad del tratamiento mediante ultrasonido y ejercicios terapéuticos en la tendinitis del supraespinoso sin calcificar. Alcalá de Henares.

4.- Lombillo, A. Noa Pelier, B. Y. La actividad física grupal en pacientes con Enfermedad de Parkinson. Disponible en: ISBN 48-240-711-52 

 

26/01/2018 04:05 webmasterDeUcha #. sin tema

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